ジョージア不妊治療・代理出産プログラム仮予約フォーム

※ お客様がPCやスマホ及び携帯電話で受信拒否設定を行っている場合:

ご利用のプロバイダやご自身の携帯電話の設定そしてメールソフトのスパムフィルターで、受信拒否設定を行っている場合、 ここで送信するメールが届かない場合があります。
メールを送信する前に、弊社からのメール(info@georgiasurrogacy-japan.com)が届くように設定の変更をお願いします。

1 「ヤフーメール」はこちらからの返信メールが届かないことが多いですので、弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお問い合わせ下さい。

できれば「Gメール」を取得してからお問い合わせいただけると非常にスムーズにファイルのやり取りができます。
Gメールならこちらからお送りするPDFファイルもワードファイルも簡単に見ることができます。

2 携帯メールの場合、お客様が弊社から送る資料を見れる機種をお使いかどうかを確認して下さい。添付ファイルが見れない携帯メールしかない場合は、無料の「Gメール」などを取得してからお問い合わせを下さい。

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マークは必須項目です。必ずご記入下さるようお願いいたします。
お申し込み区分: 自己凍結胚移送+代理出産
自己卵子+着床前診断+代理出産
日本人卵子ドナー+着床前診断+代理出産
ジョージア人卵子ドナー+着床前診断+代理出産
病院下見&カウンセリング・ツアー(観光付き)
その他⇒ お申し込み区分(その他)にご記入下さい。

お申し込み区分(その他):
第一希望渡航日: 例)2013年4月2日

自己卵子での治療を希望される方は生理開始日が渡航日となるようにピル服用による調整が必要です。
第二希望渡航日: 例)2013年5月2日
お申込み者情報: お申込み者名(漢字):
名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。例)日本 太郎
お申込み者名(ローマ字):
パスポートと同じ綴りで名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。例)Nihon Taro
お申込み者年齢:
返信先メールアドレス: @
ヤフーメールは届かないことが多いですので、できればGmailを取得してからお申し込みくださるか、迷惑メールから弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお申し込み下さい。
返信先メールアドレス(確認): A
@とAが同じである事をご確認下さい。
携帯メールアドレス:
パートナーの方の情報: パートナーの方のお名前(漢字):
名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。例)日本 花子
パートナーの方のお名前(ローマ字):
パスポートと同じ綴りで名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。例)Nihon Taro
パートナーの方の年齢:
住所: 郵便番号:
現住所:
連絡先電話番号(携帯電話): 例)090-1234-5678(半角)
連絡先電話番号(自宅): 例)03-1234-5678(半角)
パスポートの有無: 申し込み本人もパートナーも取得済み
申し込み本人は取得済みで、パートナーはこれから取得
申し込み本人はこれから取得でパートナーは取得済み
申し込み本人もパートナーもこれから取得する
パスポート(本人):
パスポート(パートナーの方):

治療履歴やリスクなど
精子検査の経験: なし あり/正常 あり/問題あり
過去の治療履歴: ある(英文) ある(日本語) ない
婚姻届受理証明書の有無: ある(日本語) ある(英語) ない
喫煙の有無: 夫婦とも喫煙していない 夫のみ喫煙している
妻のみ喫煙している 夫婦とも喫煙している
禁煙リスク: 禁煙リスクは理解している 禁煙リスクは理解していない
希望されるドナー名(第一希望): 日本人卵子ドナーの場合はファイル名をお書き下さい。
ジョージア人卵子ドナーの場合な名前を記入して下さい。
希望されるドナー名(第二希望):
通信欄:
何かご要望や連絡事項がありましたら、1000文字以内でご記入下さい。

「確認画面へ」ボタンを押して下さい。確認画面へ進みます。


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